Prénom + nom: |
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Rue, n°, boîte: |
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Code postal + ville: |
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Pays: |
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Tel / GSM: |
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Email: |
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N° carte d'identité : |
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N° Registre national: |
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Marque de l'auto: |
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Plaque d'immatriculation: |
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Periode au 62A / service / quelle batterie: |
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Grade: |
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Vous étiez: |
Milicien
Actif |
Cotisation de 7,00 euro versée: N° BE75 0011 7519 8951 |
OUI
NON |
Eventuellement une photo d'identité:: |
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DECLARATION SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVEE 62A (détails ici!) |
Choix sur les données personnelles*: |
OUI: - J'autorise la collecte et le traitement de mes données à caractère personnel conformément aux règles énoncées dans la Déclaration de Confidentialité de L'Amicale 62A.
NON: - Je n' autorise pas la collecte de mes données. |
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Choix sur les photos: |
OUI: - J'autorise la prise de photos sur lesquelles j'apparais et leur publication.
OUI: - J'autorise la prise de photos sur lesquelles j'apparais mais j'interdis leur publication.
NON: - Je n'autorise pas la prise de photos où j'apparais. |
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Données du partenaire: |
Prénom + nom: |
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N° carte d'identité: |
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N° Registre national: |
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